Centre d'examens de santé

Vous êtes *

Partenaire procédant à l'inscription de l'assuré *

Assuré

Nom *

Prénom *

Nom de jeune fille

Adresse

Code Postal

Commune

Date de naissance *

Téléphone *

Votre situation

Avez-vous des membres de votre famille qui seraient également intéressés par un bilan de santé ?

RENDEZ-VOUS( Attention les délais de rendez-vous peuvent varier de 2 ou 3 mois selon nos plannings )

Quel matin souhaiteriez-vous être convoqué(e) ?

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Excepté du

J'accepte d'être contacté(e) pour un rendez-vous rapide si une place se libère

* Champs obligatoires